Приложение12
к правилам приема на обучение
Принять и зачислить в группу
Общеразвивающей(компенсирущей) направленности
от_____до_____лет
с «____»______20 г.
Заведующий МБДОУ ДС №24
г. Кузнецка
_________________/И.Ю. Овтина /
Заведующему МБДОУ ДС № 24
города Кузнецка
Овтиной Ирине Юрьевне
______________________________
(Ф.И.О, родителя (законного представителя)
________________________________
(зарегистрированного по адресу)
Телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
«_______»_________ 20____ года рождения, место рождения_______________________________
______________________________________________________________________________________
( реквизиты свидетельства о рождении-серия.№ кем и когда выдан)
адрес места жительства_________________________________________________________________
(место пребывания, места фактического проживания)
на обучение по____ ____________________________________________________________________
(образовательная программа дошкольного образования)
группу общеразвивающей (компенсирующей) направленности от __до__лет с «____»___20__года.
Язык образования _________(русский), родной язык из числа языков народов России.
Сведения о родителях (законных представителях ребенка):
Мать:_________________________________________________________________________________
В
(Ф.И.О.(последнее при наличии), №телефона, адрес электронной )
___________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя( законного представителя))
Отец:_________________________________________________________________________________
((Ф.И.О.(последнее при наличии), №телефона, адрес электронной )
___________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя( законного представителя))
Сведения об установлении опеки (при наличии)_____________________________________________
(реквизиты документа)
Сведения о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании условий для организации обучения и воспитания ребенка- инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации инвалида( при наличии) ___________________________________________________________
Режим пребывания ребенка _______________________________________________________________________________
(полный день, неполный день, кратковременное пребывание)
«_____»________20__г.
___________/______________
К заявлению прилагаю следующие документы (копии):
- направление для предоставления места в ДОО;
-копия свидетельства о рождении ребенка или выписку из Единого государственного реестра записей
актов гражданского состояния;
- копия свидетельства о регистрации ребѐнка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка
______________________
______________/____________
(Дата)
(роспись)
(расшифровка)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами учебнопрограммной документацией, локальными нормативными актами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МБДОУ ДС №24
г.Кузнецка ознакомлен (а).
_____________________
____________/____________
(Дата)
(роспись)
(расшифровка)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка,
в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы
образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.
_____________________
____________/____________
(Дата)
(роспись)
(расшифровка)
Издан приказ №_____ от «____»_____20____г.
Личное дело №___________________________
